質問票



2020年10月31日


氏名



氏名(ふりがな)



住所



電話番号(電話番号は「-」無しでご記入下さい)



メールアドレス



メールアドレス(確認用)



過去10日以内についてお聞きします。

①中国(香港を含む、マカオ、台湾を除く)、韓国、欧州全域、中東地域、アフリカ、北中米・カリブ、南米、オセアニアに滞在しましたか?(地域については最新情報に基づいて設定しますのでご注意ください)
はい いいえ

②新型コロナウイルス感染症の感染者と接触した可能性がありますか?
はい いいえ

③保健所、検疫所、政府機関、医療機関から新型コロナウィルス感染症に罹患している可能性がある、または自宅待機要請の連絡がきましたか?
はい いいえ


◆その他

④体調に異常はありますか?
はい いいえ

「はい」とお答えの方、該当する物にチェックしてください。
発熱

倦怠感
息切れ
頭痛
その他

⑤持病(ぜんそく、生理痛、偏頭痛、腰痛、歯痛等)、アレルギー、怪我、精神疾患、手術後以外の理由で解熱剤、かぜ薬、痛み止めを使用していますか?
はい いいえ

⑥中華人民共和国湖北省又は浙江省において発行された中国旅券を所持していますか?
はい いいえ


◆顔写真画像ファイル




◆身分証明書類画像ファイル




上記偽りない事を保証し、有限会社サンクレイドが本質問票記載の情報を保有することに同意します。

※虚偽の申告等が発覚した場合は損害賠償請求の対象となる場合がありますのでご注意ください。
※ご記入いただいた個人情報は、感染症の発生を予防し、及びそのまん延の防止を図り、もって公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、有限会社サンクレイドの管理のもと、保健所その他の関連機関に提供する場合があり、お客様に保健所その他の関連機関から連絡があることがあります。